Table 1 Samples of different types of clinical narratives from our corpus

Discharge summary

Cardiology

PACIENTE DIABÉTICA, HIPERTENSA, CARDIOPATIA ISQ. COM IMPLANTE DE STENT EM DAE EM JUL/03 INTERNOU COM QUADRO DE ANGINA INSTÁVEL. TRANSFERIDA PARA O SERV DE HEMODINÂMICA, REALIZOU CAT SENDO SUBMETIDA A ACTP EM LESÃO DE ÓSTIO DA SEGUNDA DIAGONAL. PROCEDIMENTO REALIZADO COM SUCESSO ANGIOGRÁFICO. RECEBE ALTA ASSINTOMÁTICA. Paciente ex-tabagista, vem à emergência com quadro de dispnéia progressiva, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema de membros inferiores, turgência jugular. Diagnóstico de insuficiência cardíaca, com classe funcional IV (NYHA) na chegada. Sem história de dor torácica. ECG da chegada sem alterações. Marcadores de necrose miocárdica normais. Manejado para insuficiência cardíaca com boa resposta clínica. Ecocardiograma demonstrando dilatação de cavidades (AE = 5,3 cm, DDVE = 7,0, DSVE = 5,8), disfunção sistólica (FEVE = 35%) por hipocinesia difusa, septo e parede posterior de 0,9 cm, insuficiência mitral e tricúspide leves e PSAP = 52 mmHg. Realizado investigação etiológica com sorologia negativa para Chagas, cintilografia demonstrando necrose apical, sem condições de discriminar isquemia. Optado então pela realização de cateterismo cardíaco, que revelou artéria circunflexa dominante e livre de lesões significativas; artéria coronária direita livre com sinais de aterosclerose, mas sem lesões significativas; artéria descendente anterior de pequeno calibre, com lesão de cerca de 60% no terço proximal e lesão crítica no terço médio. Após revisão do filme, observou-se tratar de lesão de difícil manejo percutâneo, devido à sua extensão e ao pequeno calibre da artéria descrita. Após discussão do caso, optou-se por manejo clínico devido ao fato do paciente não apresentar angina, ter respondido com sucesso à terapêutica instituída e não apresentar evidência clara de benefício atual com procedimento de revascularização. Impressão de que a lesão em DAE não explicaria a hipocinesia difusa apresentada pelo paciente, devendo ser portanto doença aterosclerótica coexistindo em um coração com miocardiopatia dilatada. Realizado ainda espirometria que evidenciou distúrbio obstrutivo moderado. DCE estimada em 57 ml/min. Paciente recebe alta em bom estado geral, afebril, eupnéico, em otimização do tratamento para ICC (já em uso de betabloqueador, IECA e espironolactona), com plano de ajustes de doses a nível ambulatorial. OBS: peso na alta: 76 Kg.

DIABETIC PATIENT, HYPERTENSE, ISCHEMICAL CARDIOPATHY. WITH STENT IMPLANT IN LAD IN JUL / 03 HOSPITALIZED WITH SYMPTOMS OF UNSTABLE ANGINA. TRANSFERRED TO THE SERVICE OF HEMODYNAMIC, PERFORMED CATHETERISM, SUBMITTED TO PCTA IN THE SECOND DIAGONAL INJURY.

PROCEDURE PERFORMED WITH ANGIOGRAPHIC SUCCESS. ASYMPTOMATIC HOSPITAL DISCHARGE.

Ex-smoker patient comes to the emergency room with progressive dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, lower limb edema, and jugular turgence. Heart failure diagnosis, with functional class IV (NYHA) upon arrival. No history of chest pain. ECG on arrival without change. Normal myocardial necrosis markers. Managed for heart failure with good clinical response. Echocardiogram showing cavity dilatation (LA = 5.3 cm, LVDD = 7.0, LVSD = 5.8), systolic dysfunction (LVEF = 35%) due to diffuse hypokinesia, a 0.9 cm septum and posterior wall, mild mitral and tricuspid regurgitation, and APSP = 52 mmHg. Etiological investigation with Chagas negative serology, scintigraphy showing apical necrosis, unable to discriminate ischemia. Then opted for catheterization which revealed a dominant circumflex artery free of significant lesions; free right coronary artery with signs of atherosclerosis but no significant lesions; small anterior descending artery with a lesion of about 60% in the proximal third and critical injury in the middle third. After review of the film, it was observed that it was a difficult percutaneous management injury owing to its extension and the small caliber of the described artery. After discussion of the case, we opted for clinical management because the patient did not have angina, successfully responded to the therapy instituted, and did not present clear evidence of being benefitted by the revascularization procedure. The impression that the lesion in LAD would not explain the diffuse hypokinesia presented by the patient; therefore, atherosclerotic disease coexisting in a heart with dilated cardiomyopathy. Accomplished yet spirometry that showed moderate obstructive disorder. DCE estimated at 57 ml / min. Patient is discharged in good general condition, afebrile, eupneic condition, optimizing treatment for CHF (already using beta-blocker, ACEI and spironolactone), with outpatient dose adjustment plan. OBS: weight in the high: 76 Kg

Ambulatory note

Nephrology

NEFROPATIA DIABETICA EM TTO CONSERVADOR

CANDIDATA A TX RENAL PREEMPTIVO

LIBERADA PELA URO E ANESTESIO

CANDIDATA A TX RENAL PREEMPTIVO

ASSINTOMÁTICA, EXCETO PELOS SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS A NEUROPATIA PERIFERICA (DIABETICA / UREMIA)

SEM SINTOMAS URINARIOS

AO EXAME PA 150/100 P 108 T 36 DIURESE FRR NORMAL

HIPOCORADA +

CPP LIVRES

PC RITMO REGULAR, TAQUICARDICO

ABD RHA+, PLANO, FLÁCIDO, CIC CX CST

MMII PULSOS PRESENTES E SIMETRICOS

DIABETIC NEPHROPATHY IN CONSERVATIVE TREATMENT PREEMPTIVE KIDNEY TRANSPLANT CANDIDATE RELEASED BY UROLOGY AND ANESTHESIOLOGY PREEMPTIVE KIDNEY TRANSPLANT CANDIDATE ASYMPTOMATIC, EXCEPT FOR SIGNS AND SYMPTOMS ASSOCIATED WITH PERIPHERAL NEUROPATHY (DIABETIC / UREMIA)

NO URINARY SYMPTOMS

ON EXAMINATION BP 150/100 HR 108 T 36 DIURESE RR NORMAL

PALLOR +

FREE LF

CS REGULAR RHYTHM, TACHYCARDIC

ABDOMEN RHA +, FLAT, FLACCID, CIC CX CST

LLLL PRESENT AND SYMMETRICAL PULSES

Nursing note

Not defined

Pcte com RNM de crânio agendada para hoje às 23:00 h. Por volta das 21:00 h pcte apresentou quadro de confusão mental, seguida de crise convulsiva generalizada, prontamente atendido na sala de poli, com MCC + oximetria digital de pulso + PNI contínuos. Instalado O2, medicado CPM e mantido em observação no leito. Hidantalizado pela R1 Vital Brasil da neurocirurgia, procedimento realizado sem intercorrências. Pcte bastante sonolento, mantido em sala de poli e suspenso RNM por hora. Diurese espontânea, com controle através de uropen. SSVV às 05:45 h PA = 133/74mmhg, FC = 114 bpm, SpO2 = 93%. Conforme orientação da neurocirurgia, mantém observação na sala de poli sob cuidados intensivos de enfermagem. CHOQUE NAO ESPECIFICADO

Patient Skull MRI scheduled today at 23:00. At around 21:00, the patient presented with mental confusion, followed by generalized seizure, promptly treated in the multiple trauma room, with MCC + digital pulse oximetry + continuous NIBP. Installed O2, medicated as prescribed and kept under observation in bed. Hidrantalized by R1 Vital Brasil of neurosurgery, procedure performed without complications. Very sleepy patient kept in emergency room and suspended MRI for hour. Spontaneous diuresis, with uropen control. VVSS at 05:45 h BP = 133 / 74 mmhg, HR = 114 bpm, PsO2 = 93%. As directed by neurosurgery, maintains observation in the emergency room under intensive nursing care. SHOCK NOT SPECIFIED